عامل سپتيسمي نوزادان در نرسري ها و زمان هاي مختلف متفاوت بوده، با بررسي هاي انجام شده عامل عفونت در بخش نوزادان بيمارستان امين وابسته به دانشگاه علوم پزشکي اصفهان ميکروبهاي گرام منفي مخصولاً کلبسيلا است. گروه ب استرپتوکوک در بررسي انجام شده گزارش نشده است.
مقدمه : عفونت شيرخوارگاه ار بعضي جهات استثنايي است. تا موقع تولد نوزاد تماس با ميکروب نداشته و با هر ارگانيسمي که برخورد نمايد آلوده مي شود. در نتيجه فلور ميکروبي پوست و مخاط نوزاد نتيجه ميکروبهاي دستگاه تناسلي مادر و جرم شيرخوارگاه است. عواملي که بر فلورنرسري موثر است پيچيده و نه تنها مربوط به نوزادان و محيط است بلکه فلور ميکروبي پرسنل نوزادان هم موثر است . گرچه براي بيشتر اين نوزادان اين تماسهاي ابتدايي باعث کلينزيشن است . عفونت هم که ايجاد مي شود معمولاً به علت ميکروارگانيسمي است که فلور شير خوارگاه بوده است، بنابراين:
1- يک فاکتور مهم کنترل عفونت در نوزادان اين است که امکان رشد ميکروبهاي بي ضرري که در شيرخوارگاه بوجود آوردند تا از انتقال ميکروبهاي پاتوژن به شيرخواران کاسته شود.
2- کمبود ايمينولوژيکي نوزادان مخصوصاً نوزاداني که نارس متولد مي شوند و کارهاي آزمايشگاهي تشخيصي که در بخش مراقبت ويژه روي آنها انجام مي دهند اين نوزادان را مستعد به عفونت هاي آندميک و اپيدميک مي کنند.
3- عفونتي که در نتيجه کلينزيشن شيرخوارگاه است ممکن است در دوره بيمارستاني نوزاد و يا پس از مرخص شدن آن مخصوصاً در نوزادان فول ترم سالم تظاهر کند چون دوره بيمارستاني آنها کوتاه است.بنابراين براي بررسي عفونت لازم است که پس از مرخص کردن نوزاد از بيمارستان مجدداً از نظر احتمال عفونت پي گيري شوند.
4- مشخص کردن عفونت ميکربي اکتسابي گاهي براي تفکيک بين عفونت موقع تولد و يا بعد از تولد با اشکال مواجه مي شود.
مثل گروه ب استرپتوکوک که دير تظاهر مي کند. که ممکن است بعلت کلينزيشن موقع تولد باشد . که خواه از شيرخوارگاه مبتلا شده باشد و يا از مادر
طرق پيشگيري : با توجه به عامل بيماري روش کنترل عفونت به شرح زير است:
الف آي کلي : اسهالي که به علت آنتروپاتوژنيک اي کلي است، به ندرت در هفته اول تولد ديده مي شود.و بيشتر بيماري از بخش نوزادان نارس گزارش شده که مدت بيشتري در بيمارستان مي مانند مادر اغلب منشاء آلودگي است بيماري بوسيله دست زدن و معاينه نوزاد مبتلا به ساير نوزادها منتقل مي شود. دستگاه هاضمه منشاء عامل عفونت هاي عمومي است که با کلي فرم و ساير باکتريهاي گرام منفي مبتلا است و ممکن است فلور طبيعي نوزاد باشد.
در موقع اپيدمي کلينزيشن بدون علامت با جرم بخصوص بين صفر تا 90 درصد است در موقع شيوع اقدامات زير جهت پيشگيري لازم است.
1- وقتي که سوژ بخصوصي از آي کلي از نوزادي که علائم بيماري را دارد ديده شود و متعاقب انتشار بيماري و از نظر کشت کلني هاي متشابه داشته باشد و مطمئن بود که عوامل پاتوژن ديگري مثل شيگلا و سالمونلا نباشد.
2- چون ناقل بدن علائم ممکن عامل انتقال بيماري باشد بايستي کشت مدفوع از شيرخواران و پرسنل گرفته شود و در صورتي که فلورسنت آنتي بادي در دسترس باشد مشخص کردن عامل بيماري در چند ساعت امکان پذير است.
3- شيرخوارگاه را بر روي مراجعين جديد بسته و هر چه زودتر تعداد را کم نمود.
4- آنتي بيوتيک مناسب به تمامي نوزاداني که در جريان اپيدمي بوده اند داده شود آنتي بيوتيکي بايد انتخاب کرد که بر روي جرم موثر باشد و يا بر حسب آنتي بيوگرام و به مدت پنج روز ادامه، داد نوزاداني که در شيرخوارگاه بايستي بمانند بايد تا منفي شدن کشت مدفوع درمان ادامه يابد.
5- ناقل بيماري را مشخص نموده و تا زماني که کشت مدفوع منفي نشده مراجعه ننمايد.
6- از وسايل شيرخوارگاه که مشکوک باشد بايستي کشت تهيه نمود.
7- نوزاداني که تازه مرخص شده اند بررسي نموده تمام نوزاداني که علائم بيماري را دارند بايستي معاينه شده کشت تهيه و درمان شوند.
8- مراقبتهاي بهداشتي را شديداً رعايت نموده توجه بيشتر به شستن دست در فواصل دست زدن به نوزاد بنمايند و اگر به نوزاد عفوني بايستي دست زده شود بايستي با کمک دستکش و شستن دست متعاقب آن باشد.
9- وقتي بخش نوزادان دوباره باز شد بايستي با معاينات و گرفتن کشت از شيرخواران و پرسنل و دستگاه ها و ساير منابع تا زماني که اطمينان پيدا کرد اپيدمي تمام شده ادامه داد.
ب : کلبسيلا : کلبسيلا مقاوم نسبت به خيلي از آنتي بيوتيک ها مثل ژنتاميسين و کلرامفينکل است اين ارگانيسم ويرولانس و ريشه کن کردن آن مشکل است.
1- در موقع شيوع اين بيماري رعايت ايزوليشن بايستي انجام شود.
2- بخش نوزادان تا زماني که دستيابي به محل سالم امکان پذير باشد تعطيل شود.
3- قسمت جديد بايستي با پرسنلي عاري از اين ارگانيسم باشد.
4- ايزوليشن بايستي با استفاده از دستکش و کهنه يکبار مصرف نوزاد باشد انتشار حتي با رعايت کامل دست شستن انجام مي شود.
ج : گره ب بتا هموليتيک استرپتوکوک: عامل بيماري نوزادان نارس است عفونت اوليه گروه ب استرپتوکوک در 72 ساعت اول و 65 درصد در نوزادان نارس ديده مي شود.
تشخيص نوزادي را که ديسترس تنفسي به علت گروه ب استرپتوکوک دارد مشکل است . چون در 60 درصد موارد کليشه راديوگرافي AIR Bronchogram , Riticulog ranular pattern
که با بيماري هيالن مبمرين اشتباه مي شود، عفونت ثانويه بيماري گروه ب استرپتوکوک بعد از 2 تا 4 هفته گزارش شده و ممکن است در هفته 16 ديده شود اين بيماري دو راه انتقال دارد:
1- عمودي که انتقال از مادر به نوزاد است
2- عفونت بيمارستاني که انتقال از نوزادي به نوزاد ديگر بوسيله دست پرسنل است
انتقال عمودي گرو ه ب استرپتوکوک حدود 50-70 درصد تا 25 درصد در اثر کلنيزيشن بيمارستاني است.
تا اين تاريخ مدارکي دليل بر درمان مادري که کلينزه باشد شيرخوار و يا پرسنل وجود ندارد نوزادي که با اين ارگانيسم بيمار باشد در بخش مراقبت ويژه نوزادان عفوني مي شود درمان کرد.
بعلت درصد بالاي نوزادان کلينزه شده در شيرخوارگاه هاي مختلف مشخص کردن ايزوله نمودن ناقلين بدون علامت عملي نيست.
پيدا کردن راه سرايت گروه ب استرپتوکوک مشکل ، چون اغلب نوزادان پس از مرخص شدن از بيمارستان علائم را نشان مي دهند.
توجه به شستن دست و جلوگيري از تجمع نوزادان رل مهمي در کنترل بيماري دارد.
د : گروه آبتا هموليتيک استرپتوکوک : در سالهاي 1930 و 1940 عامل سپسيس نوزاداي و عفونت پرسنل بوده است به علت استفاده از پني سيلين اين بيماري کمتر ديده مي شود. عامل انتقال پزشک پرستار و يا مادر است وقتي که نوزادي مبتلا شد بقيه نوزادان از آن نوزاد مبتلا مي شوند.
تظاهرات کلينيکي بيماري از امفاليت خفيف تا سلوليت پنوموني سپتيسمي و مننژيت متفاوت است پيدا شدن يک مورد بيماري ايجاب ميکند که بررسي به شرح زير شروع شود :
1- انتشار بيماري را با کمک کشت از ناف و بقيه ضايعات از نوزاداني که در شيرخوارگاه هستند بايستي مشخص شود.
2- احتياج به تعطيل کردن نرسري نيست و اگر امکان داشته باشد نوزادان متولد شده در هر دوره از زمان را در يک نرسري بستري نمايند.
3- تزريق پني سيلين بدون توجه به نتيجه کشت و آزمايش به مقدار 150000/iu/24 به همه نوزاداني که در نرسري هستند . نوزاداني که کشت مثبت دارند پني سيلين را به مدت 10 روز و آنهايي که کشت منفي داشته و يا نوزاداني که جديداً بستري مي شوند در دوره بيمارستاني تا 48 ساعت پس از مرخص شدن ادامه دهند.
ولي ريشه کن کردن اپيدمي استرپتوکوک در بخش نوزادان مشکل و تمام شدن بيماري با کلنيزيشن و عفونت مجدد همراه است روشهاي متفاوتي براي کنترل آن پيشنهاد شده مثل :
الف : ايزوليشن
ب: تزريق پني سيلين به عنوان پيشگيري
ج : معالجه و درمان آنهايي که کشت مثبت دارند
د : توجه بيشتر به شستن دست
4- کشت از بيني ،حلق ، رکتوم پرسنل و نوزادان تهيه شود اشخاص با کشت مثبت بايستي از شيرخوارگاه منتقل شده و تا زماني که کشت منفي نشده مراجعه ننمايند.
5- با تماس تلفني از نوزاداني که تازه مرخص شده اند نوزادان بيمار را احضار و کشت و در موارد لزوم درمان کرد.
6- ادامه مراقبت از بخش نوزادان براي چندين هفته يا زيادتر بعد از اپيدمي و اين شامل کشت هفتگي بيني ، حلق و مدفوع از پرسنل و نمونه کشت شيرخواران قبل از مرخص شدن از بيمارستان است.
استافيلوکوک : در اواخر سال 1950 و اوايل 1960 استافيلوکوک عامل مهم عفونت بيمارستاني و باعث تظاهرات زير بوده است. پوستول سلوليت پنوموني سپتيسمي و مننژيت در اين دوره انتشار استافيلوکوک طلائي مقاوم به پني سيلين، سفالوسپرين، جنتاميسين، لينکوميسين گزارش شده که به ريفامپسين و وانکوميسين حساس بوده اند و در موقع شيوع بيماري اقدامات زير لازم است.
1- بررسي اپيدمي استافيلوکوک با محل نوزاد در نرسري تاريخ شيوع خصوصيات عامل بيماري (سوز استافيلوکوک) و حساسيت جرم نسبت به آنتي بيوتيک
2- مشخص کردن نوزادان کلينزه شده بدون علامت با کشت ناف و کشت قسمت قدامي بيني
3- با تلفن به نوزادان مرخص شده وسعت بيماري در آنها پيگيري و تعيين شود.
4- اگر بيماري خفيف و سرعت انتشار آن کم است مي شود با رعايت بهداشت بيماري را کنترل نمود همچنين با بستري کردن نوزاد به صورت گروههاي مجزا و شستن دست در موقع تماس از گسترش بيماري جلوگيري نمود، بعضي از اپيدمي ها را با استفاده از پماد با سيتراسين بر روي بند ناف و جلو بيني و يا استفاده از تري پل دي بر روي ناف مي شود کنترل نمود. همچنين، شستن نوزادان فول ترم را با محلولي با غلظت کمتر از 3 درصد هگزا کلروفن و اگر با اين روشها کنترل نشود استفاده از آنتي بيوتيک عمومي به تمام نوزادان توصيه مي شود.
5- اگر عفونت کنترل نشد از قسمت قدامي بيني پرسنل کشت تهيه و افرادي که ناقل بيماري هستند بايستي با آنتي بيوتيک درمان و با ميکربي که ويرولانس آن کم باشد مجددآً کلينزه شوند. در صورتي که ميکروبي که متبلا هستند از همان سوژاپيدمي نرسري باشد منتقل شوند افرادي که کشت ميکروب استافيلوکوک بيني آنها با نوعي که عامل اپيدمي است متفاوت باشد لازم نيست که منتقل شوند ولي افرادي با ضايعه استافيلوکوک مترشحه تا زماني که ضايعه و يا زخم بهبودي نيافته مراجعه ننمايند.
6- مواظبت از نرسري براي چندين هفته پس از اپيدمي بررسي بيماري در بين نوزادان چندين هفته پس از مرخص شدن کشت هفتگي از نوزادان (شامل بند نفا وکشت بيني پرسنل) که براي مدت کوتاهي با ارزش است و براي مدت طولاني ارزش ندارد.
نتيجه : با بررسي هاي انجام شده به اين نتيجه مي رسيم که عامل بيماري نوزادان در نرسري ها و زمان هاي مختلف متفاوت بوده و فعلاً شايعترين عامل عفونت در بخش نوزادان ميکروب ها گرام منفي مخصوصا ًکلبسيلا است.
گروه ب : بتا همولتيک استرپتوکوک در کشت هاي انجام شده و گزارش نشده و با دلائل زير مي توان گفت احتمال اين بيماري فعلاً نيست.
1- در بررسي انجام شده متوجه شده اند که اين بيماري در نوزاد خانم هاي سياه پوست و سفيد پوست آمريکايي گزارش ولي در نوزاد خانم هاي مکزيکي مقيم آمريکا گزارش نشده و شايد نژاد و يا بعضي از عادات رلي را در ابتلاي بيماري داشته باشد.
2- در بررسي سال 69 بيمارستان امين 200 مورد محيط کشت مخصوص گروه ب استرپتوکوک مورد استفاده قرار گرفت و چنين ميکربي گزارش نگرديد.
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان فردوسی ، ساختمان رضا
تلفن : 32230407 - 031
