دکتر ایرج حق شناس

دوقلوهاي بهم چسبيده : پيدايش و چگونگي جداسازي آنها ( ازنطر مشکلات قانوني، پزشکي و شرعي)

چکيده : احتمالا عجيب ترين ناهنجاريها دوقلوهاي بهم چسبيده هستند. دوتائي بودن از انگشتان دست تا تولد يک دوقلوي بهم چسبيده تفاوت مي کند.
هرچند بررسي بر روي اين پديده شگفت آور طبيعت در جوامع گوناگون و در فرهنگ هاي مختلف به سبب قدمت آن بخوبي انجام گرديده است، مسائل عديده اين ناهنجاري بويژه زمانيکه تصميم گيري درباره جداسازي اين دوقلوي بهم چسبيده مطرح میشود مرور علمي و توجه به مشکلات قانوني و احيانا مذهبي اين رخداد را در برخورد با آن ايجاب مي نمايد.

پيشگفتار : دوقلوهاي بهم چسبيده پدیده ای نادر است و يک متخصص اطفال يا زنان و مامائي ممکن است در طي طبابت خود موردي از اين بيماري را نبيند، تولد اين نوزادان مشکلات زير را ايجاد مي نمايد :

1- عدم پيشرفت زايمان
2- جداسازي اين نوزادان در صورت زنده ماندن
3- پيش آگهي آبستني هاي آينده

در اين مقاله پس از گزارش دو مورد از اين دوقلوهاي بهم چسبيده که در بيمارستان امين بدنيا آمدند، نکات مهم علمي درباره علل احتمالي ايجاد اين موجودات عجيب الخلقه و ذکر اجمالي انواع آنها بيان خواهد شد و سپس در بحثي که به دنبال خواهد آمد به بررسي مشکلات پزشکي، شرعي و قانوني جداسازي يک دوقلوي بهم چسبيده خواهيم پرداخت.

گزارش موارد : در مهر و آبان سال 63 در مدتي کمتر از يک ماه دو جفت نوزاد بهم چسبيده دختر از نوع THORACOPHAGUSبشرح زير در بيمارستان امين وابسته به دانشگاه علوم پزشکي اصفهان متولد شدند.

الف: خانمي 26 ساله در آبستني هفتم و شش زايمان طبيعي قبلي با گروه خونيB يک ساعت پس از شروع دردهاي زايماني در تاريخ 10/07/63 به بيمارستان مراجعه کرد. و چون دوقلوونماي بريچ بود راديوگرافي انجام گرديد. که دو جنين بهم چسبيده با نماي بريچ گزارش شد. آبستني با عمل سزارين خاتمه داده شد.

نوزادان از ناحيه تراکس بهم چسبيده بودند. اپگار يک دقيقه هشت و 5 دقيقه ده در هر دو مساوي بود، وزن جمعي 5 کيلو، قد هر کدام 44 سانتي متر، دور سر هريک 323 سانتي متر بود.

روز سوم زردي مشخص در هر دو نوزاد مشاهده گرديد (کومبس غيرمستقيم مادر در بدو ورود منفي بود)
بيليروبين total 19/8 ميلي گرم درصد (مستقيم 3/0 ميلي گرم درصد و غيرمستقيم 5/19 ميلي درصد) در قل اول؛
و بيليروبين total16/2 ميلي گرم درصد (مستقيم 3/0 ميلي گرم درصد و غيرمستقيم 6/21 ميلي گرم درصد) در قل دوم گزارش شد. نوزادان قبل از انجام تعويض خون با وقفه قلبي تنفسي فوت شدند. در اتوپسي انجام شده دو ريه مجزا و يک قلب مشترک (شامل دهليز و بطن مشترک) داشتند.

ب : خانمي 17 ساله با آبستني اول بعلت اکلامپسي و تشنج در ماه هشتم آبستني به بخش زايمان بيمارستان امين آورده و بستري گرديد. حدود ماه هفتم دچار ادم اندام تحتاني و پراکلامپسي شده، در جريان آبستني دارو مصرف نکرده و سابقه مصرف قرص ضدآبستني نداشته است.

سه خواهر و سه برادر داشته، سابقه زايمان دوقلو در فاميل ندارد. چون مشکوک به آبستني دوقلوي بهم چسبيده بود راديگرافي انجام شد و تشخيص دوقلوي بهم چسبيده تائيد شد. در تاريخ 07/08/63 با عمل سزارين به آبستني خاتمه داده شد.

دو نوزاد دختر با نماي سر با چسبندگي از ناحيه سينه و وزن 5/3 کيلوگرم و ضريب آپگار پنج دقيقه 8 متولد شدند. اين نوزادان نارس که امفالوسل هم داشتند تا روز 37 در بخش مراقبت هاي ويژه نگهداري شدند و پس از فوت يکي از آنها ديگري را در بخش جراحي جدا کردند. نوزاد دوم هم 12 ساعت پس از جدا شدن فوت کرد. در موقع عمل جراحي ارتباط قلبي آنها توسط گوشکهاي قلب مشخص گرديد.

بحث : چگونگي تشخيص دوقلوهاي بهم چسبيده بدين شرح است که گاهي يک اوول تشکيل يک کوريون داده که داخل آن نتيجه آبستني تشکيل دو موجود از يک اوول ميدهد و در اين رابطه ممکن است ايجاد :

1- يک موجود خارق العاده
2- دوقلوي بهم چسبيده
3- دوقلوي يک تخمکي نمايد.

شيوع : شانس وقوع آن معلوم نيست چون تمام موارد گزارش نشده ولي بعلل زير بيشتر شده است.
1- دسترسي بيشتر به اطلاعات پزشکي جمعيت هاي زياد آسيا و افريقا
2- تولد بيشتر اين نوزادان با بهتر شدن وضع زنان و زايمان
3- قرباني کردن کمتر اين نوزادان در موقع تولد بعنوان يک موجود خارق العاده.

پيش بيني مي شود که ساليانه شش جفت نوزاد دوقلوي بهم چسبيده قابل جداسازي در جهان متولد شود و تقريباٌ به نسبت يک به 50000 آبستني ديده مي شوند (2 و 7) گرچه نسبت دوقلوهاي يک تخمکي براي تمام نژادها ثابت و ارتباط به ارث، سن مادر و تعداد زايمان ندارد ولي احتمال وقوع دوقلوهاي دو تخمکي تحت تأثير عوامل فوق مي باشد.

دوقلوهاي دو تخمکي شايع ترند و همين امر باعث بالا بودن آمار دوقلوها شده است(1 و 3).
از موارد دوقلوهاي بهم چسبيده گزارش شده 43 دختر و 17 مورد پسر بوده گرچه 70درصد دوقلوهاي بهم چسبيده دخترند ولي دوقلوهاي يک تخمکي پسر بيشتر از دختر است، بنابراينت دوقلوهاي بهم چسبيده دختر دو تا سه برابر پسران است.(1)

عوامل مساعد کننده : عواملي که در حيوانات آزمايشگاهي باعث دوقلوهاي بهم چسبيده مي شوند عبارتند از:
1- خوردن غذاهاي آلوده با حشره کشهاي حاوي سلينيوم
2- کمبود منيزيم
3- اثرات اسيد بوتيريک
4- عفونتها و يا راديشن

اين عوامل ازنظر تئوري بر روي جنين انسان هم مؤثر است.(1)
چون از نظر جداسازي دوقلوها دانستن انواع مختلف آنها ضروري است و در کتب کلاسيک در دسترس ذکري از آنها بطور جامع نشده لذا در ذيل خلاصه اي از دسته بندي علمي دوقلوهاي بهم چسبيده ذکر مي شود.

الف) TERATACATADIDYMUS : دوقلوهاي بهم چسبيده هستند که يا قسمت تحتاني آنها واحد و قسمت فوقاني دوتائي بوده و يا اينکه جفت دوقلو با بعضي از اعضاء قسمت تحتاني بهم وصل شده اند انواع آن عبارتست از :

1)DIPROSOPUS : دو صورت بايک سر و يک بدن
2)DICEPHALUS : دو سر مشخص با دو گردن مجزا و يک بدن
3)ISCHLOPHAGUS : با لبه تحتانيCOCCYX و SACRUM با هم وصل شده، دو ستون مهره جدا دارند که در يک محور قرار مي گيرد.
4)PYGOPAGUS: با سطح خلفي و جانبي COCCYX و SACRUM بهم وصل شده و حکم واحد دارد. بقيه اعضاء بدن فرم دوتائي داشته و اين دوقلوها پشت به پشت هم واقع شده اند.

ب)TERATA ANADIDYMA : دوقلوهائي هستند که در قسمت فوقاني يکي و در قسمت تحتاني دوتائي اند و يا با بعضي از قسمتهاي فوقاني بدن بهم وصل شده اند.

1)DIPYG US: سر وسينه و شکم واحد ولي دو پلويس دارند و يا دو دستگاه تناسلي خارجي مجزا و چهار پا دارند.
2) SYNCEPHALUS: که دوقلوها با صورت بطور جانبي بهم وصل شده اند و چسبندگي طوري است که طرف راست صورت يکي و طرف چپ ديگري ديده مي شود. وممکن است اعضاء ديگرشان بجز صورت (و گاهي سينه) از ناف به پائين از هم جدا باشند.
3) CRANIOPAGUS: که دوقلوها با قسمتهائي مشابه از جمجمه بهم وصل شده و بقيه قسمتها از هم مجزا است.

ج)TERATA ANACATADIDYMA : که دوقلوها در قسمت مياني بهم چسبيده و قسمت فوقاني و تحتاني بدن آنها دوتائي است.

1) THORACOPAGUS : قسمتي از قفسه سينه آنها مشترک و اکثرا همراه با ناهنجاري اعضاء قفسه سينه و قسمت فوقاني شکم است.
2) OMPHALOPAGUS: که دوقلوها از ناف تا زائده XIPHOID يکي هستند.
3) RACHIPAGUS : که دوقلوها بوسيله ستون مهره ها در هر نقطه اي بالاي ساکروم با هم ارتباط دارند.(2)
طبق آمار روبرتون(1) شايع ترين دوقلوهاي بهم چسبيده تراکوفاگوس هستند (هر دو بيمار ما نيز از اين دسته بودند) انواع PYGOPAGUS ، ISCHIOPAGUS ، CRANIOPAGUS در مراتب بعدي قرار مي گيرند.

بررسی دوقلوهای بهم چسبيده ازنظر پزشکی قانونی : ابتدا بايد مشخص شود که دوقلوهای بهم چسبيده يک شخص است که پارازيتی در کنار آن رشد کرده، يا دو موجودند که زندگی هر دو بايستی درنظر گرفته شود. اگر آنها را دو فرد به حساب آوريم سه حالت بوجود می آيد:

1- اگر به آنها کمک نشود هر دو از بين می روند.
2- هر دو با تمام عوارض فيزيکی و روانی برای خود و والدينشان زنده می مانند.
3- با عمل جراحی يکی از آنها باقی مانده و ديگری تلف می شود و يا هر دو تلف می شوند.(4)

جداکردن دوقلوهای بهم چسبيده ازنظر شرعی و اجتماعی :
الف: ازنظر اسلام: اصل حق حيات انسانهاست.
1) اگر دوقلوها بصورتی هستند که با جداکردن آنها هر دو زنده می ماندند حتماٌ بايد جدا شوند.
2) اگر طوری بهم چسبيده باشند که قسمت عمده عضو متعلق به يکی از آنها باشد و با جداکردن او ديگری از بين می رود باز بايد از هم جدا شوند.
3) اگر هر دو سهم مساوی از عضو بهم چسبيده را دارا باشند بايد بهمان صورت باقی بمانند. (5)

ب : ازنظر پروتستانها ارزش زندگی در کيفيت آنست.
ج : از نظر کاتوليکها حق حيات موهبتی است که خداوند به انسان داده و بايستی حفظ شود.
د : ازنظر کليميها اجباراٌ بايستی از مرگ جلوگيری و زندگی را نجات داد.(6)

نتيجه : دوقلوهای بهم چسبيده انواع گوناگون داشته و جداسازی آنها در بسياری مواقع مشکلات عديده ای ايجاد می کند. بررسی های دقيق پزشکی و رعايت مسائل قانونی و شرعی و آئين و سنن مختلف سبب پيدايش راه حل های مناسب برای جداسازی آنها می باشد.
برای موفقيت و کسب نتيجه مناسب در زمان جداسازی اين نوع دوقلوها، مشاوره و همکاری نزديک تيم پزشکی متشکل از تخصص های گوناگون ضروريست.

دکتر ایرج حق شناس

REFRENCES :
1- A.J, Rudolph, MD. and J. P .Micheles , MD .;Obstetric Management Of conjoined Twins, Birth defects: Original Articles Series,Vo13,No1.
P:28-29, April, 1967.

2- A-F. Guttmacher, MD.and B.L.Nichols, MD.:Teratology of Conjoined Twins Birth defects,: Original Articles Series, Vo13,No1, P;3-9,April, 1967.

3- Joili, Polin ,MD. and William Frangipane,MD.:Modern Concepts in the management of Multtiple Gestation: Pediatric Clinic of North America, P:649,June,1986.

4-C.K.Pepper,PhD.: Ethics and Normal Consideration of Conjoined Twins separation, Conjoined Twin Birth defects, Original Articles Series,Vo13,No1,P:128-129,April,1967.

5- Allamah.Tahrir Book.
6- B.L.Nichols,MD.R.J.Blatiner,MD,and A.J.Rudolph , MD.General clinical Managment of Thoracophagus twins birth defects, Original Articles Series,Vo13,No1,P;49,April,1967.

7- Munayer Calderon , J.E. εAcostav Valdez , J,L. : Arch ,Inst ,Cadiology MEX,May-June,61(3), P:257-259,1991.
8- R.D.Leachman, MD. and J.R .Latson,MD: Cardiovascular Evaluation of Conjoined Twins birth defects. Original Articles Series ,Vo13,No1,P:53-61,April,1967.

9- کتاب توامان