چكيده مقاله
مقدمه : غربالگري هيپوتيروئيدي مادرزادي در هفته اول پس از تولد لازم است. در اين مطالعه تأثير تعويض خون در نتايج آزمونهاي عملكرد تيروئيد در نوزاداني كه به علت زردي تعويض خون شدهاند و آزمون غربالگري قبل از تعويض خون در آنها انجام نشده است، بررسي شده است.
روشها : در يك مطالعه مشاهدهاي، 18 نوزاد رسيده با سن آبستني بيش از 37 هفته كه به علت زردي به بيمارستانهاي الزهرا (س) و شهيد بهشتي اصفهان مراجعه نموده و نياز به تعويض خون داشتند، انتخاب شدند. تعويض خون به ميزان دوبرابر حجم خون نوزاد با خون يك فرد دهنده بالغ انجام شد. هورمونهاي تيروئيد (TSH, T4, T3)، قبل از تعويض خون، بعد از تعويض خون و يك هفته پس از تعويض خون اندازهگيري و مقايسه شد.
نتايج : ميانگين غلظت هورمونهاي T4 و TSH قبل از تعويض خون بالاتر از كيسه خون (خون دهنده) بود (P<0.05) ولي در مورد هورمون T3 تفاوت وجود نداشت (P>0.05). پس از تعويض خون ميانگين غلظت T4 و TSH نسبت به قبل از تعويض خون كاهش نشان داد (P<0.05) ولي هنوز از نمونه كيسه خون بالاتر بود (P<0.05). در مورد T3 قبل و بعد از تعويض خون تفاوت وجود نداشت (P>0.05). پس از هفت روز، مقادير T4 و TSH نسبت به بعد از تعويض خون افزايش نشان داد (P<0.05) ولي با مقادير قبل از تعويض خون تفاوت نداشت. ولي T3 افزايش بيشتري نشان داد و حتي از مقادير قبل از تعويض خون به طور معنيداري بالاتر بود.
بحث : در نوزادان T4 و TSH بعد از تعويض خون بطور مشخصي كاهش مييابد ولي پس از يك هفته به مقادير اوليه خود ميرسد. با توجه به اينكه براي غربالگري از اندازهگيري T4 و TSH استفاده ميشود، به نتايج اين آزمايشها يك هفته بعد از تعويض خون ميتوان اطمينان كرد.
واژههاي كليدي: تعويض خون، آزمون عملكرد تيروئيد، هيپربيليروبينمي، طب نوزادان.
مقدمه : كم كاري مادرزادي غده تيروئيد به صورت تكگير و يا به صورت ارثي همراه يا بدون گواتر ديده ميشود. در موارد شديد علائم طي چند هفته اول زندگي ظاهر ميشود و در موارد خفيف علائم ماهها پس از تولد تظاهر ميگردد. هورمونهاي تيروئيد در عملكرد بيولوژيك همه اعضاي بدن اثر ميگذارد و در صورتي كه به علت عدم تشخيص، درمان به هنگام انجام نشود، رشد جسمي و ذهني مختل ميگردد.
به علت اهميت تشخيص و درمان به موقع در پيشگيري از عوارض اين بيماري در بسياري از مراكز بهداشتي جهان، كليه نوزادان در آغاز تولد براي تشخيص اين بيماري بررسي ميگردند. در ايران متأسفانه هنوز اين كار متداول نميباشد.
براي تفسير آزمونهاي عملكرد تيروئيد در نوزادان بايد عوامل مختلفي مانند سن آبستني، سن نوزاد و وزن نوزاد بعد از تولد و بيماري نوزاد در نظر گرفته شود. هنگام تولد، ترشح TSH به طور ناگهاني به علت استرس، سرما و بستن بند ناف افزايش مييابد (TSH surge)، به طوري كه نيم ساعت پس از تولد غلظت آن به units/ml 70 ميرسد. غلظت TSH به تدريج كاهش مييابد و دو روز پس از تولد به كمتر از units/ml 10 ميرسد.
به دنبال TSH surge هورمون T3 در حدود 4 ساعت پس از تولد به حدود 300 نانوگرم در دسي ليتر افزايش مييابد. بيشترين قسمت T3 به T4 حاصل ميگردد. با توجه به تغييرات فوق، بهترين زمان غربالگري پس از روز دوم ميباشد. در نوزادان نارس، T3 و T4 كمتر و TSH surge نيز كمتر ميباشد و به دنبال آن افزايش T3 و T4 آهستهتر صورت ميگيرد. بنابراين براي تفسير آزمونهاي تيروئيد در يك نوزاد از زمان انجام آزمايش و وزن نوزاد و سن حاملگي آن بايد اطلاع داشته باشيم.
سؤالي كه مطرح ميشود اين است كه آيا تعويض خون هم ميتواند در نتايج آزمونهاي عملكرد تيروئيد تأثيرگذار باشد؟ مورادي وجود دارد كه به علت ناسازگاريهاي خوني (ABO يا RH)، كمبود آنزيم گلوكز-6-فسفات دهيدروژناز (G6PD) يا به علل نامعلوم، بيليروبين به حدي ميرسد كه تعويض خون در نوزاد انجام ميشود و در روزهاي آينده براي غربالگري روتين يا به علت علائم مشكوك به هيپوتيروئيدي نياز به بررسي عملكرد غده تيروئيد ميباشيم.
تاكنون در مورد تأثير تعويض خون بر نتايج آزمونهاي عملكرد تيروئيد، مطالعات بسيار محدودي انجام شده است. در يك مطالعه عملكرد تيروئيد در نوزاداني كه به علت زردي همولتيك تعويض خون شدهاند مورد بررسي قرار گرفته و نشان داده شده است كه در حين تعويض خون و بلافاصله پس از آن به صورت مشخص هورمونهاي تيروئيد كاهش يافته است ولي در اين تحقيق پيگيري بيشتر نشده است كه در چه زماني هورمونهاي تيروئيد به حد طبيعي باز ميگردند.
با توجه به اهميت تشخيص كم كاري غده تيروئيد در نوزادان و با توجه به اينكه در مورد تأثير تعويض خون بر عملكرد غده تيروئيد مطالعة جامعي انجام نشده است، در اين مطالعه عملكرد تيروئيد در نوزادان قبل و بعد از تعويض خون و هفت روز پس از تعويض خون (با توجه به مطالعات قبلي براي ارزيابي زمان طبيعي شدن آزمونهاي عملكرد تيروئيد نوزاد، فاصله يك هفته مناسب است) مورد بررسي قرار گرفت.
روشها : اين مطالعه يك مطالعه مشاهدهاي و مقطعي بوده كه در نيمه اول سال 1380 در بخشهاي نوزادان مراكز پزشكي الزهرا (س) و شهيد بهشتي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي اصفهان انجام شد. جمعيت مورد مطالعه نوزاداني بودند كه به علت زردي در بخش نوزادان بستري شده و بيليروبين آنها به حد تعويض خون رسيده بود.
براي حذف عوامل مخدوشكنندهاي كه بر تغييرات هورمونهاي تيروئيد تأثيرگذار ميباشند، نوزاداني انتخاب شدند كه سن آبستني بالاتر از 37 هفته و سن بالاتر از 5 روز داشتند و همچنين بر اساس معاينه باليني و آزمايشها به غير از زردي مشكل خاص و بيماري ديگري نداشتند. در شروع مطالعه رضايتنامه كتبي از والدين براي انجام آزمايشها گرفته شد. با رعايت معيارهاي فوق 20 نوزاد انتخاب شد كه به علت عدم پيگيري 2 نوزاد براي آزمايشهاي يك هفته بعد، حجم نمونه نهايتاً به 18 نفر رسيد.
سطوح T4 و T3 و TSH سرم نوزادان در شروع تعويض خون و بلافاصله بعد از تعويض خون اندازهگيري شد. اين هورمونها در كيسهدهنده خون كه از افراد بالغ گرفته شده بود، نيز اندازهگيري شد. حجم خون تعويضي دوبرابر حجم خون هر نوزاد بود. يك هفته بعد مجدداً هورمونهاي فوق در نوزادان اندازهگيري شد. اندازهگيريهاي هورمونهاي T3 و T4 به روش (Radioimmunoassay) RIA و TSH به روش IRMA (Immunoradiometric Assay) با كيتهاي شركت كاوشيار ايران توسط يك نفر كارشناس علوم آزمايشگاهي در آزمايشگاه بيمارستان الزهرا (س) انجام شد.
اطلاعات جمعآوري شده با استفاده از نرمافزارهاي SPSS و با آزمون آماري Paired T Test مقايسه شد. در مورد TSh نمونه كيسه خون و TSh هفت روز پس از تعويض خون كه توزيع نرمال نداشتند، از آزمون Wilcoxon استفاده شد. كليه فرضيات در سطح خطاي 05/0 آزمون گرديد.
نتايج : از 18 نوزادي كه تعويض خون شدند، 7 نفر پسر و 11 نفر دختر بودند. ميانگين وزن نوزادان 34/0±85/2 كيلوگرم و ميانگين سن نوزادان در هنگام تعويض خون 14/1±05/6 روز بود. ميانگين بيليروبین در زمان تعويض خون 37/2±44/22 ميليگرم در دسيليتر بود.
ميانگين TSH قبل از تعويض خون بالاتر از نمونه كيسه خون بود (P<0.001). (جدول 1) ميانگين TSH بلافاصله بعد از تعويض خون پائينتر از نمونه قبل از تعويض خون بود (P<0.05). ميانگين TSH بلافاصله پس از تعويص خون بالاتر از نمونه كيسه خون بود (P<0.05). بين ميانگين TSH قبل از تعويض خون و يك هفته پس از تعويض خون تفاوت معنيداري وجود نداشت (p>0.05).
ميانگين T4 قبل از تعويض خون بالاتر از نمونه كيسه خون بود (P<0.001). ميانگين T4 بلافاصله بعد از تعويض خون پائينتر از نمونه قبل از تعويض خون بود (P<0.001). ميانگين T4 بلافاصله پس از تعويض خون بالاتر از نمونه كيسه خون بود (P<0.05). بين ميانگين T4 قبل از تعويض خون و يك هفته پس از تعويض خون تفاوت وجود نداشت (P>0.05).
ميانگينT3 قبل از تعويض خون بالاتر از نمونه كيسه خون بود (P<0.05). ميانگين T3 بلافاصله بعد از تعويض خون پائينتر از نمونه قبل از تعويض خون بود (P<0.05). ميانگين T3 بلافاصله پس از تعويض خون بالاتر از نمونه كيسه خون بود (P<0.05). بين ميانگين T3 قبل از تعويض خون و يك هفته پس از تعويض خون تفاوت وجود نداشت (P>0.05).
بحث : نتايج اين تحقيق مشخص نمود كه T4 و TSH بعد از تعويض خون بطور مشخص كاهش پيدا ميكند ولي پس از هفت روز به اندازه قبل از تعويض خون ميرسد ولي در مورد T3 نه تنها تغييري در اندازة آن پس از تعويض خون ايجاد نميشود بلكه T3 هفت روز بعد، بالاتر از T3 قبل از تعويض خون ميباشد.
در مطالعة مشابهي بر بروي نوزادني كه به علت زردي هموليتيك تعويض خون شده بودند، غلظت هر سه هورمون T3، T4 و TSH قبل از تعويض خون بالاتر از كيسه خون و پس از تعويض خون بطور معنيداري كاهش پيدا نمود (3). در مطالعه ديگري در سال 1981 در دانشگاه پيترزبورگ اثر تعويض خون بر روي هورمونهاي T3 و T4 و FT4 و TSH در نوزادان با زردي هموليتيك در نوزادان نارس بدحالي ارزيابي شد.
در مورد نوزاداني كه زردي هموليتيك (ناسازگاري خون) داشتند، T3 و T4 و TSH قبل از تعويض خون بالاتر از كيسه خون و بعد از تعويض خون بطور معنيداري نسبت به قبل از تعويض خون كاهش يافت ولي مقادير T4 و TSH بعد از تعويض خون با كيسه خون تفاوتي نداشت و فقط T3 و FT4 بعد از تعويض هنوز از مقادير كيسه خون بالاتر بود. آزمايشها پس از 72 ساعت نشان داد كه مقادير T4 و FT4 به مقادير قبل از تعويض خون رسيده است. در اين مورد نوزادان نارس بدحال، T4 و FT4 قبل از تعويض پائينتر از كيسه خون بود ولي T3 و TSH قبل از تعويض خون با كيسه خون تفاوتي نداشت و به علت فوت اين نوزادان مقادير بعدي قابل پيگيري نبود.
مطالعه حاضر از جهاتي با مطالعه دانشگاه پيترزبورگ تفاوت دارد ولي برخي از نتايج مشابه با آن مطالعه ميباشد. در مطالعه حاضر علت زردي نوزادي علل همولتيك نبود و نوزادان هيچكدام نارس و بدحال نبودند. با توجه به اينكه ميانگين هورمونهاي تيروئيد در نوزادان به طور متوسط بالاتر از بالغين ميباشد (به علت TSH Surge پس از تولد) و همچنين نيمه عمر T4 كه تقريباً 5 روز و T3 كه كمتر از يك روز و TSH كه تقريباً نيم ساعت ميباشد. بالاتر بودن هورمونهاي T4، TSH و T3 نوزادان از نمونه كيسه خون (متعلق به فرد بالغ) قابل انتظار ميباشد.
با توجه به اينكه در تعويض خون تقريباً 80% خون نوزاد تعويض ميگردد و هورمونهاي كيسه خون كمتر از نوزاد ميباشد، كاهش هورمونهاي تيروئيد پس از تعويض خون قابل انتظار ميباشد ولي در مطالعه حاضر در مورد T3 اين مطلب صدق نميكرد.
زيرا T3 قبل از تعويض خون با T3 كيسه خون و T3 پس از تعويض خون تفاوت معنيداري نداشت. براي توضيح علت احتمالي اين مطلب، ذكر اين نكته لازم است كه ميانگين T3 به طور طبيعي در نوزادان به طور مشخصي بالاتر از بالغين و در حود ng/dl225 (حداقل ng/dl115 و حداكثر ng/dl345) ميباشد ولي در نوزادان مورد مطالعه در اين مطالعه قبل از تعويض خون ميانگين غلظت T3 برابر ng/dl3/34 ±7/107 بود كه از حداقل طبيعي نيز كمتر بود. اين وضعيت احتمالاً به علت وجود حالت سندرم يوتيروئيد بيمار (SES) ميباشد.
در اين حالت در نوزادان بيمار غلظت T4 در حداقل طبيعي و TSH طبيعي و T3 بطور مشخص پائينتر ميباشد. البته T4 و TSH در اين حالت ميتوان طبيعي يا پائين نيز باشد كه بستگي به شدت بيماري و استرس در نوزاد دارد.
نوزادان مورد مطالعه گرچه به جز زردي مشكل خاصي نداشتند ولي نداشتن تغذيه مناسب در چند روز اول تولد كه خود عاملي براي افزايش بيليروبين در اين نوزادان نيز ميبود، ميتواند منجر به چنين حالتي گردد و T3 را به پائينتر از حد طبيعي خود برساند تا در نتيجه T3 نوزاد قبل از تعويض خون با T3 نمونه كيسه خون از نظر آماري برابر گردد، ولي پس از يك هفته به تدريج با بهبود وضعيت عمومي نوزاد و تغذيه مناسبتر، T3 به حد طبيعي خود رسيده است و حتي از نمونه قبل از تعويض خون بطور معنيداري بالاتر رفته است.
در مورد تغييرات TSH بايد به اثر بازخوردي (feedback) محور هيپوفيز و تيروئيد توجه نمود. اين محور يا افزايش هورمونهاي تيروئيد، ترشح TSH مهار ميگردد. در مورد افزايش ترشح TSH در پاسخ به كاهش ناگهاني هورمونهاي تيروئيد گزارشهاي مختلفي وجود دارد. در يك مطالعه حيواني، تعويض خون در سگهاي سالم با خون سگهايي كه تيروئيدكتومي و هيپوفيزكتومي شده بودند، انجام شد.
در واقع خون سگهاي سالم با خوني تعويض شد كه از نظر هورمونهاي تيروئيد و TSH پس از دو هفته در سگهاي سالم تعويض خون شده به حد طبيعي خود رسيد. البته اين مطالعه علت عدم افزايش TSH پس از 2 هفته را به علت روشهاي اندازهگيري TSH ميداند. همچنين در مطالعات ديگري بر روي خرگوش و موش نيز تأكيد شده است كه بعد از تيروئيدكتومي در اين حيوانات، چند روز طول ميكشد تا سطح TSH افزايش يابد.
در مطالعه حاضر نيز پس از تعويض خون گرچه T4 كاهش واضحي دارد ولي TSH نيز كاهش نشان ميدهد و با توجه به اينكه در حين تعويض خون T4 بطور پيشرونده كاهش يافته است ولي محور هيپوفيز- تيروئيد فرصت كافي براي ترشح TSH را پيدا نكرده است و در نتيجه TSH پس از تعويض خون نيز پايين گزارش شده است.
با توجه به اينكه نيمه عمر TSH، نيم ساعت و سرعت توليد هورمون miu/day150-40 ميباشد، ترشح هورمون TSH، به تدريج افزايش مييابد. به علت ملاحظات اخلاقي خونگيريهاي مكرر پس از تعويض خون از نوزاد براي تعيين حداقل زماني كه آزمونهاي عملكرد تيروئيد به حد طبيعي ميرسد، امكانپذير نبود ولي ميتوان حداقل اين نتيجه را گرفت كه پس از گذشت يك هفته از تعويض خون به نتيجه آزمونهاي عملكرد تيروئيد ميتوان اطمينان كرد.
دکتر ایرج حق شناس
با تشکر از زحمات دکتر آبتين حيدرزاده ( مشاور آمار و پژوهش ) و جناب آقاي عطايي کارشناس آزمايشگاه مرکز پزشکي الزهرا (س) به خاطر انجام آزمايشها و سرپرستار بخش نوزادان مرکز پزشکي الزهرا (س) سرکار خانم شيخ زاده که در امر نمونه گيري و پيگيري موارد ، نهايت همکاري را داشتند .
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان فردوسی ، ساختمان رضا
تلفن : 32230407 - 031
