مقدمه: کمبود آنزيم گلوکز 6 فسفات دهيدروژناز G6.P.D يک بيماري ارثي است که مي تواند يکي از عوامل زردي در نوزادان به ويژه در برخي از نژادهاي خاص مانند منطقه خاورميانه باشد. هدف از اين مطالعه بررسي شيوع کمبود اين آنزيم در نوزادان زرد بستري در بيمارستان و تعيين ميزان شدت زردي ناشي از آن مي باشد.
روشها: در يک مطالعه مقطعي از سال 1377 لغايت 1380 تعداد 705 نوزاد که به علت زردي در بيمارستان الزهراء (س) و شهيد بهشتي اصفهان بستري گرديده بودند. مورد بررسي قرار گرفتند . آزمايشات انجام شده به غير از بيلي روبين مستقيم و غير مستقيم ، اندازه گيري هموگلوبين ، درصد رتيکولوسيت، سطح آنزيم G6.P.D، کشت خون، تعيين گروه خوني مادر و نوزاد و تست کومبس مستقيم در نوزاد بود.
بحث: با توجه به اين که در اين مطالعه شيوع کمبود آنزيم G6.P.D در نوزادان زرد نسبتاً بالا و زردي ناشي از آن نيز شديد بود ( به طوري که تقريباً در نيمي از آنها تعويض خون انجام شد) ، به نظر مي رسد در ايران يکي از علل قابل توجه زردي دوره نوزادي کمبود آنزيم G6.P.D باشد. بنابراين پيشنهاد مي گردد ، مانند بسياري از کشورها اندازه گيري ميزان اين آنزيم به صورت غربالگري در بدو تولد انجام گردد.
واژه کليدي: کمبود آنزيم گلوکز 6- فسفاد دهيدروزناز، نوزاد، هيپربيلي روبينمي.
مقدمه: در حدود 200 ميليون نفر از مردم جهان مبتلا به کمبود آنزيم گلوکز 6 فسفات دهيدروژناز مي باشند و اين بيماري يکي از علل زردي دوره نوزادي است (1) . کمبود اين آنزيم يک بيماري ارثي وابسته به جنس X-Linked است که علائم آن در مردان و زنان هموزيگوت به طور کامل و در زنان هتروزيگوت به طور متوسط تظاهر مي يابد. (2) .
از تظاهرات مهم کمبود آنزيم G6.P.D در دوره نوزادي ، زردي مي باشد که مي توان به حدي شديد باشد که موجب کرنيکتروس و حتي مرگ گردد و همچنين مي توانند نوزاد را مستعد به عفونت نمايد. زردي در اثر کمبود اين آنزيم مي تواند به علت هموليز ناشي از در معرض قرار گرفتن با مواد اکسيدان باشد، ولي در اغلب موارد با علل غير هموليتيک موجب زردي نوزاد مي گردد(3). در کشور آمريکا کمبود اين آنزيم از علل مهم زردي نوزادي به شمار نمي آيد ( 4) .
شيوع زردي شديد نوزادي هميشه با ميزان شيوع کمبود آنزيم G6.P.D در سياهپوستان آمريکا شايع است ولي بروز زردي شديد نوزادي وکرنيکتروس ناشي از آن نادر مي باشد (5-6) . در برخي از مناطق دنيا از جمله نواحي مديترانه و برخي نژادهاي خاور دور کمبود اين آنزيم موجب زردي شديد دوره نوزادي مي گردد. (6-8). علت زردي نوزادي در اثر کمبود آنزيم G6.P.D اخيراً توضيح داده شده است.
در يک سري از مطالعات علت اصلي را اختلال در دفع بيلي روبين دانسته اند و همچنين مشخص شده است هنگامي که کمبود اين آنزيم همراه با سندرم گيلبرت باشد، زردي شديدي ايجاد مي گردد. اين مطالعات نشان داده است که کمبود اين آنزيم (حتي کمبود آنزيم از نوع مديترانه اي ) و يا سندرم گيلبرت ، هيچيک به تنهايي نمي تواند باعث زردي شديد در دوره نوزادي گردد.(9 و 10 و 1).
اگر چه در اغلب موارد علت زردي هموليز نمي باشد، ولي بسياري از گزارشات بر اين نکته تأکيد دارند که به علت عوارض احتمالي شديد ، با نوزادان زرد به علت کمبود آنزيم G6.P.D بايستي مانند نوزاداني که زردي به علت هموليز (ناسازگاري Rh) دارند ، برخورد نمود (11 -14) .
در ايران به نظر مي رسد کمبود اين آنزيم موجب زردي شديد در دوره نوزادي مي شود ولي مطالعات محدودي در ارتباط با آن وجود دارد . هدف از اين مطالعه اولاً بررسي ميزان شيوع کمبود آنزيم G6.P.D در نوزادان زرد بستري در بيمارستان مي باشد و ثانياً تعيين شدت زردي ناشي از کمبود اين آنزيم مي باشد.
روشها: اين مطالعه به روش مقطعي از سال 1377 لغايت 1380 بر روي 705 نوزاد بستري شده در بيمارستان هاي الزهرا و شهيد بهشتي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي اصفهان انجام شد. از اين تعداد 355 نفر پسر و 350 نفر دختر بودند. معيار بستري به علت زردي در نوزادان رسيده، بيلي روبين کل 15mg/dl يا بيشتر و در نوزادان نارس 12 mg/dlيا بيشتر بود. اطلاعات استخراج شده از بررسي کليه پرونده هاي موجود شامل سن حاملگي، وزن، جنسيت، عفونت، زمان شروع زردي، نوع درمان (فتوتراپي با تعويض خون) و نتايج آزمايشات بود.
آزمايشات انجام شده شامل : CBC ، گروه خون مادر و نوزاد، تست کومبس مستقيم، اسمير خون محيطي، درصد رتيکلوسيت، کشت خون، بيلي روبين مستقيم و غير مستقيم و سنجش سطح آنزيم G6.P.D بود.
سنجش آنزيم G6.P.D به صورت کيفي با يک نوع کيت، ايراني (کيت صبا) انجام شد. بيلي روبين ها به وسيله دستگاه Unistat R Bilirubinometer ساخت کشور آلمان انجام شد. اطلاعات جمع آوري شده وارد کامپيوتر شد و توسط نرم افزار Spss (ver . 10.05) با آزمونهاي آماري مربع کاي و t- test مورد آناليز آماري قرار گرفت. کليه آزمونها در سطح خطاي 05/0 آزمون گرديد.
نتايج :از 705 نوزاد بستري ، 53 نفر (40 پسر و 13 دختر) مبتلا به G6.P.D بودند با توجه به نتايج آزمايشات ناسازگاري Rh و ABO در اين بيماران مطرح نبود. ميزان شيوع کلي کمبود آنزيم G6.P.D، درصد7.5 (77.5% پسر و 14.5% دختر) بود. شيوع کلي کمبود آنزيم در بيمارستان الزهراء (س ) 9.7% و در بيمارستان شهيد بهشتي 7.3% بود که البته اين اختلاف معني دار نبود (p<0/05).
اختلاف معني داري بين هموگلوبين و درصد رتيکولوسيت در نوزاد با کمبود آنزيم G6.P.D و نوزادان زرد با سطح نرمال G6.P.D وجود نداشت (P= 0/64 , P= 0/24) ولي بيلي روبين در نوزادان با کمبود آنزيم G6.P.D به طور معني داري بالاتر بود .(P = 0/001)
در تمام 53 نوزاد با کمبود آنزيم G6.P.D شواهدي به نفع هموليز در لام خون محيطي مشاهده نشد. تمام نوزادان با کمبود آنزيم G6.P.D فتوتراپي شدند و در 27 نفر از آنها (50.6%) تعويض خون انجام شد.
بحث: اين مطالعه نشان ميدهد که 7.5% از نوزادان با زردي نسبتاً شديد مبتلا به کمبود آنزيم G6.P.D بوده اند. شيوع کلي کمبود اين آنزيم در مناطق و نژادهاي ملل دنيا متفاوت مي باشد. شيوع کمبود اين آنزيم در چين 4.5% ، در مالزي 3.5% و در هند 1.5% ميباشد (14).
با اين وجود بعضي گزارشات شيوع بالاتري را درج مي کنند، به عنوان مثال در يک مطالعه در هندوستان در سال 1989 در حدود 12.2% از نوزاداني که با زردي مراجعه نمودند دچار کمبود اين آنزيم بوده اند (15). در مطالعه ديگري در ايالات پنجاب هند شيوع کمبود اين آنزيم 3.9% ذکر شده است و 48.7% از اين نوزادان مبتلا به زردي شديد نوزادي شدند (16).
مطالعه اي در آمريکا شيوع کمبود اين آنزيم را در سياهپوستان 10 تا 4 درصد ذکر کرده است (6) . در نيجريه 40% نوزادان با زردي نوزادي دچار کمبود اين آنزيم بوده اند که نشان دهنده شيوع بسيار بالاي اين بيماري در آن منطقه مي باشد (17). در مطالعات ديگر شيوع کمبود اين آنزيم در عربستان سعودي (3)، اسپانيا (18) ، و سنگاپور (7) به ترتيب 18.4%، 1.57% ، 2.1% ، 1.62% ذکر شده است.
در اين مطالعه ميانگين بيلي روبين در نوزادان با کمبود آنزيم G6.P.D بالاتر از 20 ميلي گرم درصد بوده است و تقريباً نيمي از آنها تعويض خون شده اند که اين آمار نشان دهنده شدت زردي زياد در اين بيماران بوده است. در مطالعه اي در ايالت تگزاس آمريکا، 36% از نوزادان با کمبود آنزيم G6.P.D به علت احتمالي کرنکتروس فوت نمودند، درحالي که د آن بررسي ، مرگ و مير در نوزادان زرد به علت ساير علل با سطح نرمال آنزيم G6.P.D فقط 3% بوده است (11).
در مطالعه اي در مالزي از 8975 نوزادي که براي کمبود آنزيم G6.P.D غربالگري شدند تعداد 100 نوزاد کمبود اين آنزيم را داشتند که پس از 96 ساعت حداکثر بيلي روبين آنها به 12mg/dl رسيد، ولي 6 نوزاد به علت زردي شديد پس از اين مدت مراجعه نموده و تعويض خون شدند (14) . در مطالعه اي در شهر رياض عربستان، زردي شديد در نوزادان با سطح نرمال آنزيم در 9% موارد و در نوزادان با کمبود آنزيم در 34% موارد ايجاد گرديد. (P<0/005).
در اين مطالعه در 7% نوزادان با کمبود آنزيم تعويض خون انجام شد ولي در گروه با سطح نرمال آنزيم زردي به حد تعويض خون نرسيد (2). در مطالعه اي در بصره عراق 51% (95 نفر) از نوزادان زرد بستري در بيمارستان، مبتلا به کمبود آنزيم G6.P.D بودند که 27 مورد تعويض خون و 8 مورد مرگ به علت احتمال کرنکتروس گزارش شد. (20) . با توجه به همسايگي کشور عراق و ايران، نتايج آنها نيز تقريباً مشابه مطالعه ما مي باشد.
در اين مطالعه نسبت پسر به دختر در نوزادان با کمبود آنزيم 3 به 1 بود . (40 پسر و 12 دختر ) . با توجه به اين که بيماري X-Linked مي باشد افزايش شيوع بيماري در مردها قابل انتظار مي باشد . دختران مبتلا به اين بيماري يا هموزيگوت مي باشند با اين که هتروزيگوت بوده ولي طبق فرضيه ليون يکي از کرموزومهاي x غير قابل فعال شده است.
در مطالعه اي در شهر زهران عربستان 24.5% نوزادان پسر و 11.8% از نوزادان دختر مبتلا به کمبود آنزيم G6.P.D بودند (3). در مطالعه مشابهي در ايالت پنجاب هند از 1000 نوزادي که غربالگري شدند 5% نوزادان پسر و 2.8% نوزادان دختر مبتلا به کمبود اين آنزيم بودند (16)
در تحقيق حاضر ميانگين هموگلوبين و درصد رتيکولوسيت در بين نوزادان مبتلا به آنزيم و نوزادان با سطح نرمال آنزيم تفاوت معني داري وجود نداشت. اين يافته ها نشان دهند ه اين است که در اين نوزادان علت زردي هموليز نمي باشد . در يک مطالعه در دانشگاه کاليفرنياي آمريکا، 192 لام خون محيطي غير طبيعي در نوزادان زرد فقط يک مورد متعلق به نوزاد با کمبود آنزيم در حد طبيعي بوده است.
با توجه به نتايج اين مطالعه ، به نظر مي رسد ايران يکي از کشورهايي است که در آن کمبود آنزيم G6.P.D از علل مهم زردي نوزادي مي باشد و مي تواند باعث زردي شديد شود، به اين دليل مانند بسياري از کشورها غربالگري نوزادان در بدو تولد ضروري به نظر مي رسد تا با تشخيص به موقع و پيگيري نوزادان از عوارض زردي به موقع جلوگيري شود.
دکتر ايرج حق شناس ، دکتر رامين ايرانپور، دکتر ميترا مير محمد صادقي، دانشگاه علوم پزشکي اصفهان
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان فردوسی ، ساختمان رضا
تلفن : 32230407 - 031
