چکيده : مطالعه پرونده زايمان هاي مرکز پزشکي امين، وابسته به دانشگاه علوم پزشکي اصفهان که از سال 58 تا 64 بطور گذشته نگر (Retropective) انجام گرفته، نشان مي دهد که در اين مدت جمعاً 37914 زايمان انجام شده است. از اين تعداد 158 زايمان (316 نوزاد) دو قلو بوده، که نسبت آنها ( 240/1 )مي باشد.
پيشگفتار : دو قلوها يا چند قلوها، نه تنها از نظر متخصصين زنان و مامايي و اطفال جالبند، بلکه از نظر جامعه شناسي، رواني و اپيدميولوژي نیز مورد توجه مي باشند.
قبل از استفاده از اولتراسوند، شانس وقوع آبستني هاي دو قلو مشخص نبوده است. خيلي از سقط ها و تهديد به سقط هاي سه ماه اول، باعث از دست رفتن يکي از جنين هاي دو قلو مي شود. با استفاده از اولتراسوند ، از خانم هايي که در سه ماهه اول ، دو قلو آبستن بوده اند، فقط نيمي از آنها زايمان دو قلو داشته اند. هدف از اين بررسي، مشخص نمودن شيوع نسبي آنها ، علل، عوارض و چگونگي جلوگيري از اين آبستني ها است.
روش بررسي : براي کم کردن حجم مطلب، نتايج بصورت جدول از (شماره 1 تا 7) خلاصه شده که اين بررسي به طور گذشته نگر (Retropective) از پرونده هاي موجود در بايگاني مرکز پزشکي امين وابسته به دانشگاه علوم پزشکي اصفهان جمع آوري شده است.
نتايج : از 37914 زايمان انجام شده در مرکز پزشکي امين، 158 زايمان دو قلو گزارش شده است. از اين تعداد نوزاد متولد شده، 69.6%هم جنس و 31.4% غير هم جنس بوده اند. در بين آنها، تعداد 39.24% هم جنس دختر، 27.84% هم جنس پسر و 32.91% مختلف الجنس گزارش شده است.
سن مادران دو قلو، در سنين بين 25 تا 34 سالگي بوده است. دو قلوهاي متولد شده از مادران چند زا 84.17% و از مادران نخست زا 15.82% بوده است.
از 316 نوزاد دو قلوي متولد شده، 67.4% کمتر از 2500 گرم و 32.59% بيشتر از 2500 گرم وزن داشته اند.
از 316 نوزاد متولد شده ، 1.89% ناهنجاري مينور و 1.58% ، ناهنجاري ماژور داشته اند.
بحث : آبستني دو قلو، به نسبت يک به هشتاد، سه قلوها به نسبت يک به هشت هزار و چهار قلو به نسبت يک به پانصد و دوازده هزار ديده مي شوند. نسبت دو قلوهاي يک تخمکي، در تمام دنيا ثابت است (به نسب سه و نيم در هزار)، ولي دو قلوهاي دو تخمکي، بستگي به سن مادر، تعداد زايمان و نژاد مادر دارد.
عواملي که باعث دو قلوهاي دو تخمکي مي شوند :
1- نژاد: در سياه پوستان، نسبت بيشتر و در آسيايي ها، نسبت کمتر است.
2- سن مادر و تعداد زايمان : با افزايش سن ماد، بيشتر و با بالا رفتن تعداد زايمان، بدون توجه به سن مادر، شانس وقوع آن زيادتر است.
3- تغذيه: در مادران مبتلا به سوء تغذيه، کمتر ديده مي شود.
4- سرم : Gonadotropin در مادراني که F.S.H و L.H خونشان بالا ست بيشتر ديده مي شود.
5- تعداد مقاربت : با تعداد مقاربت که در سه ماهه اول ازدواج بيشتر است، زيادتر ديده مي شود.
6- توقف قرصهاي ضد آبستني : اگر آبستني، يکماه پس از توقف قرص هاي ضد آبستني باشد ، شانس دو قلو بودن بيشتر است.
7- استفاده از داروهاي باروري : نسبت آن با مصرف Clomiphine و مخصوصاً Ergonal زيادتر مي شود.
8- باروري خارج رحمي : نسبت آن با کاشتن چند جنين به طور همزمان در رحم بالا مي رود.
عوارض چند قلوها در آبستني و تولد :
1- نسبت سقط در موقع آبستني و استفراغ هاي دوره آبستني بيشتر است .
2- شانس ناهنجاري ، زيادتر و در دو قلوهاي يک تخمکي ، بيشتر از دو تخمکي است.
3- احتمال عوارض مثل پراکلامپسي و فشار خون آبستني و پلي هيدر آمنيوز در اين مادران بيشتر است.
4- تولد نوزادان نارس و نوزادان با وزن کم زيادتر است. دو قلوها شانس نارس بودن بيشتري دارند، معمولاً زايمان هاي دو قلو يک درصدِ آبستني هاست ولي ده درصد زايمان هاي نارس و بيست و پنج درصد مرگ و مير شامل اين گونه زايمان ها مي شود. 1 و 4، گرچه نيمي از آبستني ها ي دو قلو ، به سي و هفت هفته کامل مي رسند ليکن تنها پنج درصد دو قلوها در هفته چهلم آبستني متولد مي شوند. نوزادان با وزن کم، در دو سوم زايمان هاي چند قلو ديده مي شوند، و در اغلب موارد، يک نوزاد از ديگري کم وزن تر است.
5- انتقال خون از يک نوزاد به نوزاد ديگر، در دو قلوهاي با جفتMonochorionic ممکن است ديده شود 1 و 4 و در اين موارد 20% شانس زنده ماندن جنين وجود دارد.
6- مشکلات زايماني و خونريزي قبل از تولد و پس از زايمان شايع است.
7- براي تشخيص دو قلوها، از سونوگرافي بين هفته هاي شانزده تا بيستم آبستني استفاده مي شود و جهت بررسي سلامت جنين، سونوگرافي قطر Biparital و اندازه قطر شکم هر دو تا سه هفته پيشنهاد مي شود. استراحت مادر را بين هفته بيست و يکم تا بيست و هشتم آبستني توصيه مي کنند. بعضي کلينيک ها، از هفته بيست و ششم آبستني ، استراحت مطلق را سفارش مي کنند. 1 و 6
8- زايمان دو قلوها: در صورتي که زايمان دو قلو شروع شود، در وزنهاي کمتر از پانصد تا ششصد گرم و بين هفته هاي بيست و چهارم تا بيست و ششم که جنين قابليت زندگي ندارد ، عمل سزارين توصيه نمي شود. اما در نوزاداني که قابليت زندگي دارند و لي وزن آنها کم؛ يعني بين پانصد تا يکهزار و پانصد گرم مي باشد، عمل سزارين انجام مي شود. عده اي از کلينيسينها ، زايمان واژينال را در وزن هاي يکهزار و پانصد تا دو هزار گرم انجام مي دهند.
شيوع دو قلوها به نسبت ( 240/1 ) بوده که از اين تعداد ، دو قلوها هم جنس به نسبت 69.6% و غير همجنس 31.4% است و از اين تعداد دو قلوهاي هم همجنس پسر ، 27.84% و هم جنس دختر 39.24% و مختلف الجنس 32.91% مي باشد.
شايع ترين سني که مادران ، زايمان دو قلو داشته اند، بين 25 تا 34 سالگي است . دو قلوها در زايمان هاي نخست زا به نسبت 82.15% و در چند زايان 84.17% است . 67.4% اين نوزادان، وزنشان کمتر از 2500 گرم بوده است .
ناهنجاري هايي مثل Club foot و هيپوسياديا به عنوان ناهنجاري هاي مينور و ناهنجاري هاي قلبي و دو قلوهاي بهم چسبيده، به عنوان ناهنجاري ماژور محسوب مي شوند. نتايج اين بررسي با آنچه در ساير مراکز علمي انجام شده، تفاوت محسوسي ندارد. 1 و 3 و 4
نتيجه : زايمان هاي دو قلو جزء زايمان هاي پر خطر محسوب مي شود، چون عوارض آبستني ، زايمان، و نوزاد، به نسبت زايمان هاي يک قلو زيادتر است، بنابراين در صورت امکان بايستي از زايمان هاي چند قل جلوگيري نمود.
در دو قلوهاي يک تخمکي، شانس وقوع آنها اجتناب ناپذير است ولي در دو قلوهاي دو تخمکي، با آموزش هاي لازم مثل جلوگيري از آبستني ، بلافاصله بعد از قطع قرص ضد آبستني، مي توان از وقوع آن جلوگيري نمود و با استفاده از سونوگرافي و تشخيص قبل از تولد، از عوارض مادر و نوزاد پيشگيري کرد.
دکتر ايرج حق شناس
REFERENCES
1- Jooli, Polin, … D and William frangipane. M. D. Modern concepts in the management of multiple gestation pediatric clinics of North, Amerilca , P. 649-59, June 1986.
2- پايان نامه دريافت درجه تخصصي کودکان دکتر انوشيروان زندي به راهنمايي دکتر ايرج حق شناس سال 1366.
3- Neonatal Perinatal Medicine disease of the fetus and infant Edited by avroy A. Fanaroff and Richard J.Marthin 4 t edition , P. 149, 1987
4- Jones JM: Srarra ay : cetrrulo cl antepatrum management of twin cestation, Clin obstet gynecol , 33 (1): 32 41 , Mar 1990
5- Wittmann bk: Farguharson df : Thomas Wd: Baldwin vj : adsworth Id . The role of feticide in the management of sever. Twin transfusion syndrome AM J obstet Gynecol, No v: 155 (5) 1023 6 LA: England , 1986 . 6-O-SHEA = RT , Aust n j obstet gynaecol , 26 (3) : 165 7 England , AUG 1986.
دکتر ايرج حق شناس دانشيار دانشکده پزشکي - دانشگاه علوم پزشکي اصفهان - مجله آموزش و درمان ( شماره 8 - بهار 1374 )
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان فردوسی ، ساختمان رضا
تلفن : 32230407 - 031
